Door Julie Steendam, beleidsmedewerker bij Viva Salud, vice-voorzitter van de werkgroep ‘Sociale Determinanten van Gezondheid’ van Be-cause health

Bijeenkomsten, hetzij informeel of academisch, over gezondheid hebben steevast een ondertoon die het midden houdt tussen voluit optimisme en sluimerend scepticisme. We beschikten nog nooit over zoveel kennis om de belangrijkste gezondheidsproblemen in de wereld aan te pakken. Tegelijkertijd vergroot de ongelijkheid, versterkt door een onrechtvaardige verdeling van de economische groei, ecologische verwoesting, conflicten en discriminerende beleidskeuzes.

Het pessimistisch optimisme was niet anders tijdens het vijfde Global Symposium on Health System Research en de vierde People’s Health Assembly. Beide evenementen namen plaats in een interessant jaar: in 2018 vieren we zowel 40 jaar ondertekening van het Alma Ata-akkoord als 70 jaar stichting van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens.

In deze periode veranderde dit hoopgevende discours echter. We gingen van ‘ambitieuze politieke keuzes’ tot selectieve basisgezondheidszorg, het ontstaan van de Structurele Aanpassingsprogramma’s en een ernstige onderfinanciering van gezondheidssystemen. De oproep om meer gezondheidswerkers op gemeenschapsniveau op te leiden, heeft geleid tot fantastische projecten, maar ook tot ‘copy-paste’-mislukkingen waarbij vrijwilligers overbelast worden in de zorg van hun gemeenschappen.

De privésector in gezondheid: discussies en onduidelijkheden

Buurtwerkster Manmeet Kaur zette de toon van het symposium in Liverpool door erop te wijzen dat de levensverwachting in het oosten van de Amerikaanse stad Harlem tien jaar lager ligt dan enkele blokken verderop, ook al heeft de VS één van de hoogste gezondheidsbudgetten ter wereld. Dit leert ons dat we als voorvechters voor betere gezondheidssystemen verder moeten denken dan louter het discours van ‘meer financiering’. Het draait allemaal om wélk geld en voor wié het bestemd is.

Als je het #HSR2018-programma doorloopt, is één ding duidelijk: de rol van de privésector in gezondheidszorg is een omstreden maar ‘hot’ topic.

Actoren binnen de privésector zijn er in alle vormen en zijn ingebed in alle zuilen van de dienstverlening: formeel en informeel, van individuele dokters tot transnationale bedrijven, liefdadigheids- en religieuze instellingen, van traditionele zorgverleners tot lokale apothekers, en een stijgend aantal onconventionele actoren, zoals big databedrijven en telefonieoperatoren.

Om even een idee te geven van hun draagwijdte: in Sub-Sahara-Afrika verleent de privésector 50 procent van de gezondheidszorg. Vaak – en ook ik pleit hier schuldig – is de veronderstelling dat “de privé” over het algemeen minder kwalitatief en betrouwbaar is en leidt tot een grotere ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg.

Om duidelijkheid te scheppen in het debat was er in Liverpool gelukkig een dag durende sessie van  de werkgroep ‘The Private Sector in Health’. Dokter Sania Nishtar benadrukte in haar openingsspeech dat de meeste overzichtsstudies over de kwaliteit van de privésector verschillende conclusies hebben. En niet te negeren: het meeste onderzoek is gekenmerkt door een tekort aan informatie.

Context-specifieke studies trekken vaak meer relevante conclusies. In Bangladesh werken bijvoorbeeld 87 procent van de gezondheidswerkers in de privésector. Het is verontrustend dat 70 procent van de zorg in het land als ‘ontoereikend’ wordt gezien, en 10 procent als ‘schadelijk’.

Toen dokter Nishtar de redenen opsomde waarom mensen naar privégezondheidscentra gaan, was het duidelijk dat de onderfinanciering van de publieke sector een rol speelt. Soms zijn bijvoorbeeld private ziekenhuizen de enige mogelijke optie. In vergelijking met de informele sector, zijn erkende publieke artsen vaak duurder. Artsen in de privésector hanteren soms flexibele tarieven of niet-monetaire betaalmiddelen, en zijn vaak gevoeliger voor culturele waarden. In rijkere gebieden is de privésector soms de enige die investeert in niet-traditionele behandelingen zoals wellness, acupunctuur of kruidengeneeskunde – en daardoor meer geaccepteerd door sommige delen van de bevolking.

Dokter Susan Fairly Murray beantwoordde de waaromvraag binnen het kader van de globalisering van de economie. Er is een tekort van 2,5 triljoen dollar om de Duurzame Ontwikkelingsdoelstellingen te halen. Volgens haar bevindingen grijpen sommige internationale instellingen dit tekort aan om de marktgerichte financiering van sociale sectoren te rechtvaardigen. De vermarkting van gezondheidsdiensten moet dus gezien worden als “deel van een grotere penetratie van privéfinanciering in sociaal beleid en diensten, en een accumulatie van kapitaal door grote bedrijven onder het mom van ontwikkeling”. Ze analyseert het brede spectrum van publiek-private samenwerkingen, investeringsfondsen en andere hervormingen als manieren om de ontwikkelingssector meer ‘investeringsvriendelijk’ te maken, en minder gericht op sociale doeleinden.

Jessica Hamer illustreerde dit met de bekende Oxfam-studie over een project van de Wereldbank genaamd ‘Health in Africa’. Het doel van dit publiek-privaatproject was om meer investeringen te vinden voor de armste segmenten van de maatschappij, maar het leidde vooral tot investeringen in infrastructuur voor de rijksten en medische toeristen.

Veel wortel, weinig stok

Zowel ‘goede’ als ‘slechte’ voorbeelden van privé-initiatieven kwamen veelvuldig aan bod in elke sessie. Maar de volgende vraag bleef onbeantwoord: laten we ons in met de privésector omdat zij een financiële en wettelijke leemte vullen? Of omdat zij als enige capabel zijn? Indien het laatste: wat betekent dat dan voor hoe we onze publieke sector zien als deel van de maatschappij? En hoe definiëren we dan ‘gezondheid’?

Het is te gemakkelijk om dit te reduceren tot een zuiver ideologische vraag. Zoals de Indische dokter Abhay Shukla demonstreerde in zijn plenaire lezing door het contrast te maken tussen “de sociale logica van gezondheid versus de logica van het geldgewin van de private sector”.

Indië hervormt haar gezondheidssector met rasse schreden richting een investeerder-vriendelijke omgeving. Ze doet onder meer door het opzetten van managementstructuren en het focussen op financiële objectieven. De privésector bestaat er vooral uit grote spelers. Dokter Shukla benadrukte hierbij het gebrek aan sociale verantwoordelijkheid, medische corruptie, ongepaste zorg en een zo goed als structureel gebrek aan het respecteren van patiëntrechten. De private sector slaagt er duidelijk niet in om zichzelf te reguleren, en van overheidswege is de wetgeving haast onbestaande. Wat ‘ongepaste’ zorg betreft: 41 procent van alle geboortes binnen de privésector gebeuren via een keizersnede, terwijl dit 12 procent is in de openbare klinieken.

Dokter Akaki Zoidze illustreerde bovenstaande door te benadrukken dat de dominantie door de privé in de Georgische gezondheidssector heeft geleid tot extreem hoge prijzen. Momenteel zit 30 procent van de Georgische huishoudens in de schulden door hun ziekenhuisrekening, vooral door de zeer dure geneesmiddelen. Hij concludeerde: “Er is meer zorg voor zij die het niet nodig hebben, dit in tegenstelling tot het principe van Universele toegang tot Gezondheidszorg”. Voor hem is het belangrijk dat overheden beter moeten kunnen bewijzen dat hun keuze voor de privaat-publieke mix niet zal leiden tot ongelijkheid in de toegang tot gezondheidszorg.

Er is echter een tekort aan kennis over marktwerking, zowel in het onderzoek als in het beleid. Wetgevende initiatieven zijn daarom nog vaak te oppervlakkig. Of vragen we eigenlijk, wanneer we van de private sector verwachten dat ze meer transparant, kwaliteitsvol en financieel toegankelijk is, dat de privésector minder ‘privé-achtig’ wordt?

Overal macht?

Dokter Githinji Gitahi bemerkte dat de ongelijkheid niet enkel bestaat op vlak van toegang tot gezondheidszorg, maar start bij een gelijke verdeling van de macht: arme gemeenschappen moeten worden versterkt opdat ze hun eisen kunnen stellen. Overheden moeten in hun rol als primaire dienstverlener worden versterkt wat betreft hun capaciteit om te reguleren, te monitoren, te controleren en openbare diensten te voorzien.

Hoewel systeemanalyses ontbraken bij veel sessies van deze conferentie was het positief om te zien dat de organisatoren duidelijk stelden dat louter kennis creëren niet volstaat: we moeten er ook iets mee doen. De keuze om professor Lucy Gilson, expert in de politiek van beleidsverandering, de Award for Lifetime Service to the field of HPSR toe te kennen, bevestigt deze inspanningen.

Voorbij de gezondheidssector: burgerbewegingen komen tot de essentie van het recht op gezondheid in Bangladesh

Het gebrek aan systeemanalyse en de oproep tot actie werd volledig gecompenseerd op de Vierde People’s Health Assembly, die enkele weken nadien plaatsvond in Bangladesh. Deze samenkomst is georganiseerd door de People’s Health Movement (PHM) en onderscheidt zich van andere conferenties door de aanwezigheid van meer dan 1.400 grassroots gezondheidsactivisten, en door de protestliederen die weerklonken tijdens de plenaire sessies.

Eduardo Espinoza zette de toon van de vergadering door te verklaren dat “de geschiedenis van de ontwikkeling van een volk er een is van onderontwikkeling van andere volkeren”. De PHM werd gesticht in de jaren 2000 om de Alma Ata-verklaring kracht bij te zetten, en meer specifiek haar toewijding voor openbare basisgezondheidszorg, betrokkenheid van de gemeenschap, multisectoriële samenwerking en de oproep tot een ‘Nieuwe Internationale Economische Orde’.

Dit uitte zich in de thematische keuzes van de conferentie: voedselsoevereiniteit, handel en toegang tot geneesmiddelen, ecologische vernietiging, gender en de werking van gezondheidssystemen. Daarnaast stonden er workshops op het programma over de impact van de militarisering, de toegang tot land, seksuele rechten en strategische sessies over het opzetten van bewegingen voor het recht op gezondheid.

De belangrijkste boodschap van deze conferentie is radicaal van aard: het recht op gezondheid is een politieke kwestie en zal er niet komen met technologie en liefdadigheid alleen. Een bevestiging van deze boodschap lag in de concrete plannen die werken gemaakt om de beweging te verbreden.

Naast meer onderzoek is er meer actie nodig, en dit mag niet enkel in handen liggen van de ‘activisten’. Om Walt (1994) te citeren: “Als wij, gezondheidswerkers, leraars, studenten of ambtenaren, niet het gevoel hebben dat wij, en de groepen en organisaties waar we deel van uitmaken, de macht hebben om het beleid dat onze en andere levens beheerst te veranderen, waarom moeten we dan nog opstaan ‘s morgens?”